產品：精包裝大米

背景：

據中國統計局2006年10月稱，2006年中國大米產量比上年小幅增長0.3%，達到了3190萬噸。據中國糧食行業協會的統計，2005年大米加工企業
，係統內的由上年的5666家上升到7260家，一年增加1594家
，而許多產量小的小廠小作坊還未統計在內。大米年加工能力已達到1.2億噸
，比上年增加2984萬噸，而當年實際生產量才隻有2900多萬噸
，生產利用率不到30%。許多米廠都是開開停停，半開半停。

大米黴變產生的黃曲黴素B1是嚴重的致癌物質，不但很難溶於水和有機溶劑，且極耐高溫
，正常淘米、煮飯根本無法去除其毒性。

本案例涉及的企業成立於1996年11月，主營業務為糧食精深加工。產品線從最初的2類13種逐步發展為目前的5大類98種；生產規模也從最初的2個車間發展到目前的5個獨立車間。企業管理方麵也從最初的粗放型逐步轉變為目前的係統化管理
，並對不同類別產品采取了不同的體係管理手段。

工藝流程：

  見圖1。

圖1  大米的生產工藝流程圖

質量事件：

因為事件是連續發生，所以統歸一次處理。

1.某年4月26日
，廣州經銷處反饋
，2月12日和14日生產的大米發生不同程度的黴變。

2. 某年5月10日，湖南經銷處反饋，生產日期為2月14日
、2月15日、2月17日的產品發生不同程度發黴變質現象。

3. 某年5月12日，海南經銷處反饋生產日期2月8日、3月9日的產品發生不同程度發黴變質現象。

調查分析：

品pin控kong部bu接jie到dao反fan饋kui信xin息xi後hou立li即ji與yu經jing銷xiao處chu進jin行xing了le電dian話hua溝gou通tong進jin一yi步bu了le解jie情qing況kuang，同tong時shi依yi據ju經jing銷xiao處chu所suo提ti供gong的de信xin息xi對dui該gai批pi產chan品pin生sheng產chan時shi質zhi量liang情qing況kuang進jin行xing了le詳xiang細xi追zhui溯su。

1.與經銷處電話溝通了解到大體情況

1.1廣州經銷處上報的變質產品明細：2月12日生產的產品2153袋

； 2月14日生產的產品1765袋不同程度發黴變質。2月14日生產的發黴現象較嚴重。

1.2湖南湘潭經銷處上報的變質產品明細：生產日期為2月14日的產品116袋，9袋是2月15日生產
，276袋為2月17日生產的產品不同程度發黴變質。三批次的產品2月17日黴變較輕微。

1.3海南海口經銷處上報的變質產品明細：生產日期為2月8日的產品65袋
，生產日期為3月9日的產品135袋不同程度發黴變質（生產日期為2月8日的產品是2月15日訂貨
、27日到貨的剩餘部分，產品發黴現象較嚴重）。

1.4目前三地氣溫均較高，其中海口氣溫高達35℃左右。

2.質量記錄追溯

依據產品批號進行質量記錄的追溯，結果如下：

2.1檢查《投料單》確認了這幾批產品的原料來源。

2.2檢查《進貨檢驗記錄》相應批次的原料米的水分檢驗結果

，其中有2批次原料米水分偏高2.5-3.0%，為wei讓rang步bu接jie收shou品pin，因yin為wei著zhe急ji生sheng產chan，采cai用yong了le與yu水shui分fen含han量liang低di的de原yuan料liao進jin行xing比bi例li攙chan兌dui，使shi得de整zheng體ti抽chou樣yang達da標biao的de處chu理li辦ban法fa，而er沒mei有you采cai取qu對dui高gao水shui分fen原yuan料liao進jin行xing降jiang水shui處chu理li
，使shi之zhi合he格ge後hou投tou產chan的de處chu理li辦ban法fa。

2.3檢查《過程產品檢驗記錄》，相應生產日期的產品水分含量均控製在標準範圍之內，檢驗結論均為“合格”。

2.4檢查成品的《檢驗報告》，相應生產日期的產品檢驗結論均為“合格”。

2.5檢查《跟班檢驗員工作日記》，以上生產日期的生產加工過程一切正常。

通過以上調查追溯，可初步判斷發往三地的大米均為安全水分之內。

2.6jianzhatongpicichanpindefahuojilu，xiangqitaquyudeyewuyuanfachuzhiliangtonggao

，yaoqiupeihezuogaipicichanpindezhiliangjianzha，duitongpicichanpinchouyang，youjihuigongsizuoduibifenxi。

3.現場查驗

經過記錄的追溯後

，檢驗員及研發員到現場進行質量情況確認。

3.1現場確認了變質產品的基本情況

，與經銷處上報相符；

3.2現場確認了產品存儲條件，基本符合產品存儲對通風
、防潮等的要求；

3.3現場取樣封存帶回公司以便做進一步的分析論證。同時
，在本市周邊區域對同批次產品進行抽樣、封存，一並帶回作對比分析。

當各處的樣品彙集後，由品控部組織召開了包括生產部、研發部和儲運部參加的質量分析會，對所帶回樣品進行了分析，根據黴變部位（米胚部）和黴變程度（僅單個米粒黴變

，無結團現象）
，結合所調出的質量記錄以及其他區域所提供的同批次產品采樣的對比
，對本次產品黴變的原因有了初步確定：沒有充分評估質量風險，對水分含量超標的原糧簡單摻兌後在全國銷售，進而造成在當地氣溫較高、濕度較大時產品中部分水分較大原糧的黴變。

整改措施：

經過公司領導層討論，做如下處理：

1.將本次質量抽查（到此已經變成對以上批次產品的質量普查了）的結果向各地業務代表發布。要求各地業務代表對所轄區域的經銷商和超市庫存的1-3月生產的大米產品進行盤點，查看質量是否正常並盡快銷售，以最大限度降低損失。

2.對於上述三地已經發現的劣變產品
，進行拆包分類

，生黴變質的大米就地銷毀處理；質量基本正常的改用編織袋包裝，就地按飼料銷售，並要求在一周內處理完畢。

3.采取以下糾正措施：

3.1對(dui)於(yu)原(yuan)糧(liang)采(cai)購(gou)方(fang)麵(mian)
，應(ying)嚴(yan)格(ge)執(zhi)行(xing)入(ru)廠(chang)檢(jian)驗(yan)標(biao)準(zhun)，尤(you)其(qi)加(jia)強(qiang)對(dui)水(shui)分(fen)含(han)量(liang)的(de)關(guan)注(zhu)。對(dui)於(yu)水(shui)分(fen)超(chao)標(biao)的(de)原(yuan)糧(liang)經(jing)過(guo)評(ping)審(shen)讓(rang)步(bu)接(jie)收(shou)後(hou)，必(bi)須(xu)進(jin)行(xing)碼(ma)垛(duo)通(tong)風(feng)降(jiang)水(shui)，直(zhi)到(dao)水(shui)分(fen)含(han)量(liang)合(he)格(ge)後(hou)，方(fang)可(ke)投(tou)產(chan)使(shi)用(yong)
；

3.2調整產品標準。銷售到南方六省區的大米類產品
，1～3月間提供的產品水分含量在原標準基礎上降低1.0%；

3.3流通領域的成品儲存庫房必須滿足“幹燥、通風
、無毒、無異味、無其它汙染，庫房內應設墊離架及防鼠等設施”的要求。

3.4.加強與銷售方（包括本公司各區域業務員）的溝通，爭取在事態最初就能夠發現並及時采取補救措施，避免給公司造成更大的經濟損失。

3.5.進一步規範統一各檢驗員間的實驗手法，縮短個人差異

工作體會：

經過近半個月的奔忙，本次質量事故順利處理完畢，回首本次質量事故的處理
，我們有以下體會：

1.保持完整、真實記錄的必要性，否則當需要進行產品追溯的時候，將無從下手；

2.產品質量
，或者說產品品質，並非最終檢驗能夠完全論定
，而是由生產全過程每一個環節組成的。也真正地體會到了全員參與的意義。

3.靠事實說話，尤其是質量管理工作。在事實麵前
，任何理由、說辭都是無力的。