產品：黑芝麻漿 

背景：

本案例涉及的產品是黑芝麻漿，是將合格黑芝麻經過以下工序製成的漿類產品：原料--篩選--炒製--一次研磨--二次研磨--三輥研磨--過磁棒--包裝--儲運    工藝相對簡單，且產品工序間的轉換是在封閉管道中完成的。

生產本產品的公司為韓資企業，產品出口韓國作為糕點的原料配料使用。

質量事件：

在例行的過氧化值檢測時發現過氧值超標。

調查分析：

由於被檢產品是春節後生產的第一批產品，所以初步確定的原因有以下幾方麵：原料變質、春節前貯存罐中的剩餘產品變質。

分析過程如下：

1.將原料通過機械壓榨出芝麻油，然後按照國標進行檢測，沒有超標。排除原料變質的推測。

2.檢查並詢問車間管理人員有關貯存罐中剩餘產品的相關事情，得到的回答是：春節前在放假時已經將輸送管道全部清理幹靜，包括產品暫存罐
，貯存罐中沒有剩餘的產品。這個因素也隨之排除。

paichuleyishangyuanyin，shuomingbushijiagongguochenghuochanpinbenshendeyuanyin，shengxiadejiushijiancefangmiandeyuanyinle。yijuzhegetuiduan，nameyinjiancejieguobuzhengqueshidaozhishujuchuxianchaobiaoxianxiangdeweiyiyuanyin

，xiamiandegongzuojiushizhazhaodaozhijieguobuzhengquedeyuanyin。

3.油脂在提取過程中如果操作不當會出現結果不正確：在(zai)日(ri)常(chang)的(de)油(you)脂(zhi)提(ti)取(qu)中(zhong)所(suo)采(cai)用(yong)的(de)方(fang)法(fa)是(shi)用(yong)水(shui)提(ti)取(qu)的(de)方(fang)法(fa)，為(wei)了(le)避(bi)免(mian)出(chu)現(xian)提(ti)取(qu)過(guo)程(cheng)對(dui)油(you)脂(zhi)的(de)影(ying)響(xiang)
，在(zai)分(fen)析(xi)時(shi)用(yong)壓(ya)榨(zha)的(de)方(fang)法(fa)進(jin)行(xing)提(ti)取(qu)，實(shi)驗(yan)結(jie)果(guo)不(bu)但(dan)是(shi)超(chao)標(biao)而(er)且(qie)超(chao)出(chu)很(hen)多(duo)。

4.tongguoyishangsanbufenxi
，kaishihuaiyishishiyanshijidewenti。zhongxindakaigangkaifengdeshijihezhongxinpeizhiliudailiusuannahedianfenzhishiji
，qutongyangdeyouyangjinxingjiance，jieguoquedadachuhuyiliao
，cechudeyuanshishujugenbenjiumeifajisuan，chenglefuzhi，zhegengjiandingleshishijiwentidexiangfa。

5.重新到試劑店買了新的試劑，回來再次對同樣的樣品進行檢測，結果還是無法計算。 

6.大(da)約(yue)過(guo)了(le)有(you)兩(liang)個(ge)星(xing)期(qi)的(de)時(shi)間(jian)，期(qi)間(jian)還(hai)讓(rang)別(bie)的(de)公(gong)司(si)檢(jian)測(ce)過(guo)產(chan)品(pin)沒(mei)有(you)問(wen)題(ti)，所(suo)以(yi)問(wen)題(ti)就(jiu)出(chu)現(xian)自(zi)己(ji)的(de)檢(jian)測(ce)上(shang)，並(bing)且(qie)應(ying)該(gai)是(shi)出(chu)在(zai)試(shi)劑(ji)上(shang)，而(er)對(dui)於(yu)試(shi)劑(ji)的(de)分(fen)析(xi)也(ye)找(zhao)不(bu)到(dao)真(zhen)正(zheng)的(de)原(yuan)因(yin)了(le)
，第(di)5個步驟分析就說明了問題。

7.我把注意力集中到了試劑的廠家上來
，而這兩周用完的試劑瓶都扔掉了，所幸還有《化驗室試劑登記表》
，經過查對，發現春節前用的是A廠生產的
，而春節後用的基本全是B廠生產的，是不是和這個有關係呢？於是找到了A廠的經銷店，買回來試劑後，再用同樣的油樣進行檢測，一切恢複正常，至此
，問題全部解決。

整改措施：

zaiyihoudehuayanshishijidegoumaiheshiyongzhong，yaoyangequedingwendingdegonghuoshang
，quebaoshijizhiliang，baozhengjiancejieguoyouxiao，ruguofaxianshiyanjieguoyouhendachuru
，yaotongshizhaoxiangyingjiancejigouzuoduibijiance，quebaochanpinfuheguidingyaoqiu。lingwai


，huayanshiyaozhengquejilumeicigouruhuaxueshijidexiangxiqingkuang。

工作總結：

本案例出現的主要原因在化驗用的藥品上，與產品本身沒有多大關係
，主要的體現在以下兩點:

1.作zuo為wei公gong司si某mou部bu門men的de主zhu管guan，在zai得de到dao實shi驗yan數shu據ju的de時shi候hou
，應ying該gai先xian判pan斷duan數shu據ju的de準zhun確que性xing
，然ran後hou再zai判pan斷duan產chan品pin的de質zhi量liang情qing況kuang，不bu能neng看kan到dao檢jian測ce結jie果guo不bu符fu合he要yao求qiu就jiu直zhi接jie將jiang產chan品pin否fou定ding或huo者zhe直zhi接jie找zhao到dao相xiang關guan的de監jian督du檢jian測ce或huo生sheng產chan人ren員yuan
，因yin為wei質zhi量liang管guan理li有you時shi往wang往wang會hui出chu現xian意yi想xiang不bu到dao的de結jie果guo。

2.我們盡可能的按照質量管理體係的要求去進行日常工作
，本例中的《化驗室試劑登記表》，是筆者在初到公司時開始建立的（HACCP認證中有這方麵的要求），沒mei想xiang到dao在zai這zhe個ge時shi間jian居ju然ran能neng用yong上shang，所suo以yi我wo感gan覺jiao建jian立li文wen件jian化hua的de質zhi量liang管guan理li體ti係xi應ying該gai是shi一yi個ge必bi要yao的de工gong作zuo，因yin為wei它ta確que實shi會hui給gei我wo們men的de工gong作zuo帶dai來lai一yi些xie很hen好hao的de幫bang助zhu。

[注]1.分析過程中可能引起的誤會的解釋：春節後第一次檢測的時間是用的A
、B廠混合的試劑
，檢測原料時用的是A廠的試劑，後來的檢測中A廠的試劑用完了，全部用的是B廠的試劑。

    [注]2.zhegeshiqingkanqilaihenliqi，kenengdajiahuiganjiaodaobutongdechangjiaxiangtongdeshijizenmehuichabiezhemeda？bizheduicishiyeshihenyihuo

，ruguomeiyounagejilu，zhegewentikongpazhinengdengdaoxiangqihuanbutongchangjiashijideshihoucainengjiejuele。