背景：

本ben案an例li的de涉she及ji公gong司si是shi一yi個ge新xin建jian的de私si營ying企qi業ye，老lao板ban為wei了le企qi業ye的de建jian設she很hen舍she得de投tou入ru

，企qi業ye的de硬ying件jian建jian設she非fei常chang好hao，管guan理li人ren員yuan大da部bu分fen外wai聘pin於yu多duo年nian在zai食shi品pin行xing業ye工gong作zuo的de管guan理li人ren員yuan，所suo以yi公gong司si在zai生sheng產chan和he品pin質zhi管guan理li上shang應ying該gai是shi很hen不bu錯cuo的de。

本案例涉及產品為速凍竹筒米飯，產品一共有兩個工藝流程要同時進行：

（1）竹筒的加工：竹筒材料購入→1/2劈開→捆紮成筒→150ppM NaClO浸泡→洗刷→漂燙→150ppM NaClO浸泡→清水浸泡

（2）米飯的加工：原料購入→挑選清洗→浸泡→配料（色拉油\紅棗\葡萄幹\白糖等）→蒸熟→裝竹筒→速凍→儲存→包裝→金屬探測→裝箱→儲運

質量事件：

2005年8月21日接到客戶反饋信息，2005年8月15日發貨的竹筒米飯經檢測部分產品細菌總數超標，要求退貨。經過公司依據產品標識檢查，發現有60箱產品屬於可疑品。

工藝流程：

調查分析：

依據產品不合格現象公司管理層主要圍繞產品加工過程展開了討論：

1.產品在加工過程中
，在“蒸熟”和“第二次150ppM NaClO浸泡”以前應該不必考慮在內，因為通過這兩個工序可以完全達到殺菌目的；蒸熟過程要經過30分鍾並且要將大米蒸熟所以不會出現殺菌不徹底現象

，150ppM NaClO浸泡是通過兩個浸泡槽進行的，即第一個槽必須要達到30分(fen)鍾(zhong)後(hou)才(cai)可(ke)能(neng)移(yi)到(dao)第(di)二(er)個(ge)消(xiao)毒(du)槽(cao)中(zhong)，並(bing)且(qie)每(mei)次(ci)放(fang)入(ru)前(qian)都(dou)要(yao)檢(jian)查(zha)消(xiao)毒(du)水(shui)濃(nong)度(du)

，有(you)相(xiang)應(ying)的(de)記(ji)錄(lu)作(zuo)為(wei)依(yi)據(ju)，這(zhe)一(yi)工(gong)序(xu)也(ye)是(shi)殺(sha)菌(jun)很(hen)徹(che)底(di)的(de)，所(suo)以(yi)可(ke)能(neng)產(chan)生(sheng)的(de)汙(wu)染(ran)過(guo)程(cheng)應(ying)該(gai)在(zai)裝(zhuang)筒(tong)的(de)過(guo)程(cheng)。

2.裝筒過程中如果工作人員手部消毒不徹底可能會導致產品被二次汙染，難道僅此一個原因就會導致那麼多產品被二次汙染？

3.筆者帶著疑問來到了生產現場，主要從米飯蒸完後開始觀察：

（1）筆(bi)者(zhe)發(fa)現(xian)米(mi)飯(fan)從(cong)出(chu)蒸(zheng)車(che)到(dao)裝(zhuang)筒(tong)現(xian)場(chang)還(hai)有(you)一(yi)段(duan)路(lu)要(yao)走(zou)，期(qi)間(jian)要(yao)經(jing)過(guo)一(yi)個(ge)帶(dai)軟(ruan)簾(lian)的(de)門(men)

，工(gong)人(ren)將(jiang)盛(sheng)米(mi)飯(fan)的(de)不(bu)鏽(xiu)鋼(gang)盤(pan)放(fang)在(zai)運(yun)輸(shu)車(che)經(jing)過(guo)門(men)簾(lian)時(shi)
，軟(ruan)簾(lian)有(you)時(shi)間(jian)會(hui)掃(sao)到(dao)米(mi)飯(fan)上(shang)；這一段路的頂部還有四個集中在一起的排氣扇
，排氣扇防蟲網有滴水現象發生。這裏有可能會造成二次汙染。

（2）在裝筒現場，檢測手消毒的消毒水濃度為50-80ppM，shuyuzhengchang，yuangongzhuangtongcaozuofuheguidingyaoqiu
，dangwozhanzaichejianshi，turanyoushuizhudizaishenshang，tianhuabanjilehenduoshuizhu。zheliyeyoukenenghuizaochengerciwuran。

（3）當(dang)轉(zhuan)到(dao)放(fang)產(chan)品(pin)入(ru)速(su)凍(dong)庫(ku)的(de)軌(gui)道(dao)車(che)時(shi)
，又(you)發(fa)現(xian)了(le)一(yi)個(ge)可(ke)能(neng)造(zao)成(cheng)二(er)次(ci)汙(wu)染(ran)的(de)地(di)方(fang)
，在(zai)放(fang)著(zhe)產(chan)品(pin)的(de)每(mei)個(ge)托(tuo)盤(pan)的(de)底(di)下(xia)積(ji)了(le)許(xu)多(duo)的(de)水(shui)珠(zhu)，一(yi)旦(dan)軌(gui)道(dao)車(che)運(yun)行(xing)，就(jiu)會(hui)將(jiang)這(zhe)些(xie)水(shui)珠(zhu)振(zhen)落(luo)滴(di)在(zai)下(xia)邊(bian)的(de)產(chan)品(pin)上(shang)。

（4）在包裝車間未發現有違規操作現象。

根據以上的觀察和分析
，可以確定
，產品從裝筒到速凍這一過程中被二次汙染的可能性很大。於是作出了以下的糾正預防措施：

整改措施：

1.啟動召回程序，對問題產品實施召回
，並同時將合格產品發往客戶補充召回的產品空缺數量。

2.在更衣室管理規定中增加一項規定：更衣室管理人員要對進入車間的員工進行監督
，確保員工能夠完全按照規定進行洗手消毒。

3.將jiang蒸zheng製zhi車che間jian無wu關guan工gong器qi具ju整zheng理li出chu工gong作zuo場chang所suo，運yun輸shu車che輛liang要yao繞rao開kai排pai汽qi扇shan底di部bu走zou
，走zou到dao門men簾lian處chu要yao有you人ren將jiang門men簾lian打da開kai才cai能neng通tong過guo，不bu得de讓rang門men簾lian觸chu及ji產chan品pin。

4.車間增加一個隨時清掃天花板的人員
，防止天花板有水滴落下。

5.進入速凍間人員，在將托盤放在軌道車上前，要將托盤底部水珠全部清理幹淨
，防止產生的水珠落入產品中。

6.由於氣溫比較高

，車間與產品的接觸麵減少消毒間隔時間，由30分鍾一次改為20分鍾一次。

糾正措施實施效果：糾(jiu)正(zheng)措(cuo)施(shi)實(shi)施(shi)後(hou)，公(gong)司(si)專(zhuan)門(men)組(zu)成(cheng)了(le)一(yi)個(ge)檢(jian)查(zha)小(xiao)組(zu)每(mei)天(tian)不(bu)定(ding)時(shi)檢(jian)查(zha)監(jian)督(du)
，並(bing)將(jiang)檢(jian)查(zha)情(qing)況(kuang)作(zuo)記(ji)錄(lu)
，將(jiang)檢(jian)查(zha)結(jie)果(guo)直(zhi)接(jie)與(yu)工(gong)資(zi)掛(gua)鉤(gou)，經(jing)過(guo)一(yi)個(ge)月(yue)的(de)實(shi)施(shi)
，發(fa)了(le)兩(liang)個(ge)貨(huo)櫃(gui)，產(chan)品(pin)的(de)細(xi)菌(jun)總(zong)數(shu)沒(mei)有(you)再(zai)超(chao)標(biao)，並(bing)且(qie)從(cong)公(gong)司(si)實(shi)驗(yan)室(shi)的(de)檢(jian)測(ce)結(jie)果(guo)看(kan)
，細(xi)菌(jun)總(zong)數(shu)比(bi)措(cuo)施(shi)實(shi)施(shi)前(qian)下(xia)降(jiang)近(jin)15個百分點，措施很有效。

工作體會：

預yu防fang工gong作zuo其qi實shi是shi一yi個ge對dui產chan品pin質zhi量liang非fei常chang有you利li的de工gong作zuo
，一yi個ge好hao的de預yu防fang措cuo施shi可ke以yi讓rang企qi業ye高gao枕zhen無wu憂you
，筆bi者zhe在zai好hao多duo企qi業ye工gong作zuo過guo

，總zong覺jiao得de有you些xie企qi業ye的de主zhu要yao管guan理li人ren員yuan感gan覺jiao預yu防fang措cuo施shi是shi一yi個ge可ke望wang不bu可ke及ji的de事shi情qing，於yu是shi總zong是shi在zai重zhong複fu著zhe一yi次ci次ci相xiang同tong的de糾jiu正zheng措cuo施shi，而er產chan品pin一yi次ci次ci的de被bei浪lang費fei掉diao全quan然ran沒mei有you感gan覺jiao
，但dan是shi當dang對dui他ta提ti出chu要yao投tou入ru一yi點dian預yu防fang措cuo施shi中zhong的de預yu算suan時shi，就jiu會hui毫hao不bu猶you豫yu拒ju絕jue投tou入ru。

希望越來越多的管理人員都能充分的理解並使用預防措施進行管理，隻有未雨綢繆，才會有個好收成的。