背景：

由於瘋牛病、禽(qin)流(liu)感(gan)引(yin)起(qi)的(de)恐(kong)慌(huang)，水(shui)產(chan)品(pin)成(cheng)了(le)國(guo)外(wai)消(xiao)費(fei)者(zhe)相(xiang)對(dui)安(an)全(quan)的(de)食(shi)品(pin)選(xuan)擇(ze)。近(jin)年(nian)來(lai)，蝦(xia)類(lei)產(chan)品(pin)的(de)出(chu)口(kou)量(liang)在(zai)水(shui)產(chan)品(pin)中(zhong)位(wei)居(ju)第(di)一(yi)。蝦(xia)類(lei)產(chan)品(pin)的(de)出(chu)口(kou)
，最(zui)初(chu)是(shi)以(yi)塊(kuai)凍(dong)開(kai)始(shi)的(de)，隨(sui)著(zhe)生(sheng)產(chan)技(ji)術(shu)的(de)發(fa)展(zhan)，越(yue)來(lai)越(yue)多(duo)的(de)深(shen)加(jia)工(gong)的(de)蝦(xia)類(lei)產(chan)品(pin)出(chu)現(xian)，2001年開始的蒸煮熟蝦就是其中之一。

本案例中出現的質量問題與沙門氏菌（英文名：Salmonella spp.）有關，沙門氏菌屬是嗜溫性細菌，在中等溫度，中性pH，低鹽和高水活度條件下生長最佳。生長最低水活度為0.94
，jianxingyanyang，duizhongdengjiaremingan。tongyang，gaijunshunengshiyingsuanxinghuanjing。baochilianghaogerenweisheng
，kongzhihaoshijianhewenduyibandounengchongfenfangzhishamenshijunbingdefasheng。

沙門氏菌胃腸炎
，潛伏期一般6-72小時，主要症狀為惡心、嘔吐

、腹絞痛、腹瀉

、發熱寒顫頭痛。病程一般1-2天或更長。感染劑量為15-20個菌，死亡率達1-4%。最易感群體是年幼兒童、虛弱者、年長老人、免疫缺陷者等。汙染源主要是人和家畜的糞便，沙門氏菌常存在於動物中，特別是禽類和豬。在許多環境中也有存在，從水
、土壤

、昆蟲中
，從工廠和廚房設施的表麵和動物糞便中已發現該類細菌。它們可以存在於多類食品中
，包括生肉、禽、奶製品、蛋、魚
、蝦、田雞腿、酵母
、椰子、醬油、沙拉調料

、蛋糕粉
、奶油夾心甜點、頂端配料
、幹明膠、花生露、橙汁、可可和巧克力等等食品中。各國對即食產品（Ready-to-eat）均要求沙門氏菌不得檢出。

本案例涉及的產品是單凍蒸煮熟蝦
，其加工流程為：

原料驗收→清洗→粗加工→清洗→加配料→清洗→蒸煮→預冷→速凍→鍍冰衣→內包裝→金屬探測→外包裝→入庫貯存

質量事件：

公司在一次例行產品檢查時，在速凍熟蝦成品中檢出沙門氏菌，不符合公司對速凍熟蝦的微生物標準要求（標準要求不得檢出）。

調查分析：

依據出現的不合格情況
，公司從以下幾個方麵進行了詳細的分析與調查：

1.原料在進貨時是否過度汙染，導致蒸煮時殺菌不徹底

tongguotiaozha
，dezhibeijianchushamenshijundechanpinsuoyongyuanliaoyujinqishengchandehegepicichanpindeyuanliaolaiyuanshiyizhi
，zhakanyuanliaoyanshoujilujiweishengwujianyanjilu，yuanliaodewenduwei2.2-3.5℃（蒸煮前的加工記錄顯示蝦體的溫度始終保持在10℃以下），微生物檢驗記錄也顯示產品合格，沙門氏菌未檢出。

由此排除了原料不合格的懷疑，推斷加工過程中產品被二次汙染了，調查的方向轉向加工過程的控製。

2.對蒸煮過程的調查

從流程上可以看出

，蒸煮是一個殺菌的過程，也是產品加工過程中的關鍵控製點（CCP），如果此過程控製出現偏差

，會導致殺菌不徹底，從而出現產品中檢出致病菌的可能。

依據產品標識，查出生產這一批次產品時的生產日期，依據生產日期檢查當日的蒸煮記錄，當天生產的是同規格的產品，蒸汽溫度

、蒸汽壓力和蒸煮時間均保持正常
，均未偏離關鍵限值，殺菌工藝是按照6D要求來設計的。蒸煮是采用水煮的方式，所以蒸煮的溫度分布較均勻。這一過程應該可以達到殺菌要求
，排除CCP控製偏離原因，則推斷原因可能來源於殺菌後二次汙染。

3.殺菌後二次汙染的調查

殺菌後與產品接觸最直接的就是冷卻水，蒸煮後采用三級自動冷卻槽來進行冷卻，第一級為循環常溫水(20-40℃)，第二
、三級均為冰水混合物
，冰由人工加入
，並保持溫度在0~4℃。單體快速凍結後自動鍍冰衣，包裹的冰衣為0~4℃，內包裝采用人工包裝。對同批的內包裝材料進行抽樣檢驗，並無異常。

化驗室分不同時間對加工過程中的冷卻水進行了多次抽樣檢測，在抽取20個樣中有4個樣檢出糞大腸菌群，顯示冷卻水已受到意外汙染。通過對現場衛生的密切觀察
，發現有部分員工未遵守衛生標準操作程序（車間管理員解釋說人手太緊張）
，並且車間內發現有極少數蒼蠅出現。由此推斷：可能是員工或環境引起對冷卻水的汙染
，導致充分殺菌後的產品被二次汙染。

檢測結果的再次驗證：

將(jiang)檢(jian)出(chu)沙(sha)門(men)氏(shi)菌(jun)的(de)產(chan)品(pin)一(yi)分(fen)為(wei)三(san)
，一(yi)份(fen)送(song)官(guan)方(fang)的(de)認(ren)可(ke)實(shi)驗(yan)室(shi)進(jin)行(xing)檢(jian)驗(yan)，一(yi)份(fen)複(fu)檢(jian)
，另(ling)外(wai)一(yi)份(fen)作(zuo)上(shang)明(ming)顯(xian)標(biao)識(shi)封(feng)存(cun)，最(zui)後(hou)得(de)到(dao)的(de)二(er)兩(liang)份(fen)化(hua)驗(yan)報(bao)告(gao)均(jun)為(wei)檢(jian)出(chu)沙(sha)門(men)氏(shi)菌(jun)，證(zheng)明(ming)公(gong)司(si)化(hua)驗(yan)的(de)結(jie)果(guo)是(shi)正(zheng)確(que)的(de)。

整改措施：

1.jiaqiangduiyuangongdepeixun，bingjiadaweishengcaozuodejianzhalidu。youpinzhiguanlirenyuanheshengchanguanlirenyuanyaoyiqijiandujianzhayuangongderichangweishengcaozuo
，zuodaoyuchanpindemeiyigejiechumiandouyaoanzhaoweishengbiaozhuncaozuochengxuyaoqiujinxingcaozuo，fangzhichuxianwucaozuohuobucaozuoxianxiangfasheng，baozhengchanpinjiechumianweishengfuheguidingyaoqiu
；

2.要求生產部調配適當人手

，以緩解由於人手緊張而導致衛生局部失控
，保持現場衛生整潔有序，確保產品不被汙染；

3.加jia強qiang對dui害hai蟲chong的de控kong製zhi，嚴yan格ge按an照zhao公gong司si衛wei生sheng標biao準zhun操cao作zuo程cheng序xu的de要yao求qiu進jin行xing害hai蟲chong控kong製zhi，檢jian查zha生sheng產chan車che間jian害hai蟲chong防fang護hu設she施shi，將jiang已yi損sun壞huai或huo使shi用yong效xiao果guo不bu明ming顯xian的de設she施shi進jin行xing整zheng改gai

，對dui生sheng產chan廠chang區qu以yi外wai的de害hai蟲chong控kong製zhi要yao到dao位wei，切qie實shi減jian少shao並bing杜du絕jue害hai蟲chong進jin入ru生sheng產chan車che間jian的de可ke能neng。

在采取措施後的連續半年中，產品中均未檢出沙門氏菌。

工作體會：

1.由於現場是動態的
，準確的知道當時沙門氏菌的汙染源頭是有一定困難的，品質部門應當分析原因，抓住重點；

2.對生產部門的一些人手緊張的解釋不能聽之任之，要講清楚質量與產量的關係，讓對方接受質量第一的觀點；

3.對需要采取的措施要求要嚴格執行，並持續保持，否則將前功盡棄。