背景：

罐頭殺菌釜的製造、安裝、shajuncaozuodeng
，yinggaishuoshihenchengshudejishu。zaijihuajingjishidai，guantoushipinshiwoguozuidadechukouchuanghuichanpinzhiyi，woguohenzaozhiqianjiukaishianzhaomeiguodengfadaguojiadebiaozhunzhizaoheanzhuangshajunshebei，yourenzengshuo“罐頭食品是最早和國際接軌的產品”，這種說法一點都不過分，盡管罐頭食品並不屬於高科技之類。

zhongqingshimouxiaoxingniurouzhipinqiye，nianchanzhizaiqianwanyuanzuoyou
，zhuyaoshengchanruanbaozhuangleideguantoushipin。gaiqiyedezhiliangbumenjishuliliangjiaohao，jishufuzerenshicongyiyuanguoyingroulianchangpinqingdecongshirouleijiagongjin20多年的老工程師，經驗豐富，專業過硬，公司品管部還擁有微生物專業的大學生。

2006年
，該公司新上一條牛肉醬生產線
，產品屬於該公司常規產品
，作為伴飯和拌麵的調味料。生產所用的主要原料是本企業生產的牛肉幹、牛肉鬆、紅燒牛肉等其他產品後的下角料（碎牛肉）。主要的生產設備為新購置的蒸汽加熱帶攪拌夾層鍋和1.7m3高壓臥式殺菌釜。

該產品工藝技術成熟，操作員工技能滿足要求
，各方麵條件與本企業原有的其他生產線相同。該生產線於2006年6月份試車成功，7月份投入生產。

本案例涉及產品為牛肉醬軟包裝罐頭，其工藝流程為：

原料→清洗→斬拌→輔料→醃製→熟製(夾層鍋) →稱重及內包裝→殺菌→冷卻→檢驗→外包裝→檢驗→成品

質量事件：

該生產線自投產以來，所生產的牛肉醬產品質量極不穩定。個別批次通過48xiaoshishiwenbaozangshiyan，bufenchanpinchuxianzhangdaixianxiang
，jingjiancefaxianzhangdaichanpinneirongwuweishengwuyanzhongchaobiao，weizhangdaidechanpinjingjianceweishengwudenggexiangzhibiaohege。

調查分析：

1.首先從“殺菌不完全”入手，來查找造成微生物超標的原因。經分析，造成“殺菌不完全”的可能性有兩方麵：一是殺菌公式不合理，殺菌的溫度、時間存在偏差
；二是操作不當或操作失誤造成質量不穩定。根據分析結果，組織技術人員重新計算、調整了殺菌公式
，對壓力表和溫度計重新進行了計量，並從其他車間調來有經驗的老師傅親自操作，但是漲袋的問題依然得不到解決。

2.jianzhabaozhuangcailiao。jingjianzhameiyoufaxianwenti
，gaigongsiqitachejianshiyongtongyangguigehepicidebaozhuangwuyemeiyouchuxianzhangdaiwenti
，keyipaichuyouyubaozhuangcailiaosuodaozhidebuhege。

3.對產品配方、加工工藝的檢查

，沒有發現問題。

4.一個月之後，該廠決定請外援解決問題，結果先後來了兩班人馬
，依然沒有查到原因。

5.jingchangfangyaoqing，bizheheyiweitongshidaogaigongsishidizhakan。zaiyigexingqideshijianli，womenxiangxilejielexiangguanqingkuang，renzhenfenxilechangfangdesiluyujiejuebanfa，tongyangrenweifenxihenzhengque
，bunengzhaochuwentidelaiyuan。weilezhazhaozhenzhengdeyuanyin，womenyitongyangdechanpindaogaigongsiqitashengchanxianshangyitongyangdetiaojianshiyanshajun，jieguochanpinshihegede，zuizhongwomensuodingle“殺菌過程”。在快要失去信心的時候，同事順手一摸進氣管道，發現剛殺菌完畢的殺菌鍋的進氣管道是涼的。當時是9月(yue)份(fen)

，室(shi)溫(wen)較(jiao)高(gao)
，因(yin)而(er)分(fen)析(xi)剛(gang)剛(gang)殺(sha)菌(jun)完(wan)畢(bi)的(de)進(jin)氣(qi)管(guan)道(dao)不(bu)應(ying)該(gai)是(shi)涼(liang)的(de)。經(jing)對(dui)管(guan)道(dao)進(jin)行(xing)檢(jian)查(zha)發(fa)現(xian)，進(jin)汽(qi)和(he)排(pai)汽(qi)管(guan)道(dao)接(jie)反(fan)了(le)。重(zhong)新(xin)對(dui)管(guan)道(dao)進(jin)行(xing)安(an)裝(zhuang)後(hou)，漲(zhang)袋(dai)問(wen)題(ti)得(de)到(dao)了(le)解(jie)決(jue)。

整改措施：

1.隔離該生產線生產的產品

，經檢測、評估後做出進一步處理。

2.對安裝
、生產、技術、殺菌操作員工等相關人員認真實施培訓
，要徹底搞清楚高壓臥式殺菌釜的構造和工作原理。

3.加強責任心教育，克服工作中的粗心大意現象。（注：這個事故的發生，純屬粗心大意造成。安裝人員粗心，檢查人員粗心，實際操作的老師傅也沒有發現和其他車間殺菌鍋的不同）。

4.製定文件化的管理程序

，明確要求“新安裝或者維修之後的罐頭殺菌釜在使用之前
，應由CNAS認可的專業機構進行熱分布測試和熱穿透試驗”。

5.在今後的生產活動中
，要加強對設備的維護
、保養和日常檢查
，確保設備處於良好狀態。

6.加強對員工，特別是關鍵控製點的操作員工的持續培訓。

工作體會：

罐頭殺菌釜的製造、安裝、殺sha菌jun操cao作zuo等deng，應ying該gai說shuo是shi很hen成cheng熟shu的de技ji術shu。出chu現xian此ci類lei錯cuo誤wu
，實shi屬shu太tai不bu應ying該gai。最zui後hou盡jin管guan找zhao到dao了le原yuan因yin，也ye有you巧qiao合he的de因yin素su存cun在zai，這zhe個ge案an例li所suo帶dai來lai的de教jiao訓xun實shi在zai是shi太tai大da了le。“認真”
，太重要了。造成罐頭殺菌釜殺菌偏差的因素有很多，案例中所反映出該公司所采取的排查措施，並不全麵。

這個案例說明，安裝
、操作

、shigupaizhadoumeiyourenzhenanzhaojishuguifanyaoqiuquzuo。anzhuangbuguifan
，caozuobuguifan，erzaiyuanyinpaizhadeguochengzhong
，zhemeduodejishurenyuanjingguoduocideshiyanyedoumeiyoufaxianguandaoanzhuangcuowu。jianzharenyuanzaizhazhaoyuanyindeguochengzhongmeiyourenqinzidongshouquwanchengyigewanzhengdeshajunguocheng
，douchongdangle“裁判”，而沒有真正進場去當“球員”。不是按照技術規範的要求一點一滴地去排查
，而是做了“甩手掌櫃”在旁邊指揮。如果親自動手，總會有一個人會在打開“進氣閥”的時候能發現問題所在。

發(fa)生(sheng)質(zhi)量(liang)事(shi)故(gu)的(de)原(yuan)因(yin)是(shi)多(duo)種(zhong)多(duo)樣(yang)的(de)

，有(you)簡(jian)單(dan)
，也(ye)有(you)複(fu)雜(za)。在(zai)查(zha)找(zhao)事(shi)故(gu)原(yuan)因(yin)的(de)過(guo)程(cheng)中(zhong)，應(ying)對(dui)照(zhao)相(xiang)應(ying)的(de)技(ji)術(shu)規(gui)範(fan)認(ren)真(zhen)檢(jian)查(zha)各(ge)方(fang)麵(mian)的(de)情(qing)況(kuang)，細(xi)心(xin)排(pai)查(zha)
，不(bu)能(neng)有(you)任(ren)何(he)方(fang)麵(mian)的(de)疏(shu)漏(lou)。在(zai)生(sheng)產(chan)活(huo)動(dong)中(zhong)
，要(yao)克(ke)服(fu)麻(ma)痹(bi)大(da)意(yi)、粗心馬虎的思想，遇事不能想當然。

題外話：

導致罐頭食品殺菌偏差的原因：

1.設備
、儀表方麵造成的偏差

殺菌鍋未按照技術規範安裝，熱分布不均勻；管道係統漏水、漏汽、漏氣或堵塞；鍋門或者鍋體泄漏，鍋體保溫層殘缺不全，導致溫度不均勻
；蒸汽、壓縮空氣、自來水等低於使用標準
；水銀溫度計損壞或顯示值不準確；自動溫度記錄儀失靈或指針的弧度與記錄紙不齧合，或顯示的溫度波動範圍超過水銀溫度計。

2.產品方麵造成的偏差

殺菌初溫低於工藝要求；最大裝罐量超過規定；產品PH值超過規定範圍
；生產線或配方的改變

；裝籠方式的改變，使罐頭重疊排列或墊板使用不當；超過了最高的水分活度。

3.操作方麵導致的偏差

罐頭封口到殺菌停留時間超過工藝規定，使初菌數增加；排氣操作未能同時滿足工藝規定的溫度和時間性的要求；殺菌溫度和時間低於或超過工藝允許範圍
；泄氣閥門未按要求打開
；水銀溫度計、壓力表、溫度自動記錄儀三表不一致；液位超出或未達到規定的要求。