案例涉及企業是一家由國營農場發展起來的小型乳製品加工企業，集飼料種植、奶牛飼養、乳製品加工和銷售為一體。公司領導比較重視產品質量，已經通過了ISO9001
、HACCP等管理體係認證。

質量事件及調查分析：

事件一：

在一次凝固型酸奶生產中，酸奶在發酵室內發酵2小時以上，牛奶感觀和酸度未出現任何變化（平時發酵2小時後酸奶開始凝固
，酸度下降，PH可達5左右）。

現場調查發現
，牛奶溫度很高，用手測試有燙手的感覺，用溫度計測量牛奶溫度，最先送入發酵室的牛奶溫度高達62℃，最後送入的牛奶溫度達55℃。這樣的高溫足以殺死接種的乳酸菌，不發酵是很自然的事。觀察發酵室溫度表，顯示室溫為42℃。詢問現場操作人員，對事件的原因渾然不知。

jingxiangxitiaozha
，dangtiandangbancaozuorenyuanweixincongweixiubumentiaorudeyuangong，tiaoruchejianhou
，anpaigenbanchangshixiliangzhouhoudulicaozuo
，gaishijianfashengzaitadulicaozuodediertian。

事件二：

在一次凝固型酸奶生產中，達到發酵終點的酸奶，凝固性很差且分層。

根據經驗分析，可能是穩定劑加錯了。詢問配料人員，配料人員反映是按規定進行配料的
，並帶領相關人員到配料間進行了確認。

jingtiaozharenyuanjinyibuzhakan，suojiawendingjiweitongyishengchanchangjiashengchande，waibaozhuangjiqixiangsidejiaobanxingsuannaidewendingji。xunwenpeiliaorenyuanshifouzhidaozheliangzhongbutongwendingjijiacuohuiyoushenmeyingxiang，huidashuobuzhidao。

該配料員在配料崗位上已經工作了三年以上
，公司每年組織的培訓均參加過。

事件三：

zaiyiciruyinliaoshengchanzhong，suopeiyinliaochuxianbaisexuzhuangchendian。jingxunwendangbanshengchanrenyuan，lejiedaoshipeiliaorenyuanwangjijiasuan，pafaxianhoubeifakuan，jijimangmangbasuanqingdaoruyinliaozhong，yinqidanbaizhibianxingsuozhi。

該配料人員在配料崗位工作二年多
，詢問是否知道這種加酸方式時錯誤，回答說知道，但一慌就忘了。

事件四：

在(zai)一(yi)次(ci)乳(ru)飲(yin)料(liao)配(pei)料(liao)過(guo)程(cheng)中(zhong)，新(xin)從(cong)其(qi)他(ta)崗(gang)位(wei)調(tiao)入(ru)的(de)配(pei)料(liao)人(ren)員(yuan)報(bao)告(gao)，把(ba)香(xiang)精(jing)加(jia)錯(cuo)了(le)。該(gai)員(yuan)工(gong)從(cong)其(qi)他(ta)崗(gang)位(wei)調(tiao)過(guo)來(lai)後(hou)，安(an)排(pai)實(shi)習(xi)一(yi)個(ge)月(yue)後(hou)上(shang)崗(gang)
，事(shi)件(jian)發(fa)生(sheng)在(zai)實(shi)習(xi)期(qi)內(nei)。

調查分析：

從上述描述可以看出
，幾個簡單事件都出在人、機、料
、法
、環的“人”上
，主要是員工的培訓力度不夠、效果不佳或是未經過係統培訓所致。

公司每年進行員工培訓，從製定計劃
、到培訓實施
，一直到效果驗證
，培訓內容、方法、時間、教材、人員、考kao試shi等deng等deng，資zi料liao齊qi全quan，認ren證zheng時shi審shen核he員yuan也ye挑tiao不bu出chu毛mao病bing。但dan由you於yu食shi品pin企qi業ye員yuan工gong流liu動dong性xing大da，操cao作zuo人ren員yuan缺que乏fa時shi崗gang前qian培pei訓xun和he轉zhuan崗gang培pei訓xun就jiu很hen難nan按an照zhao培pei訓xun要yao求qiu來lai進jin行xing，而er崗gang位wei上shang的de深shen度du培pei訓xun就jiu更geng不bu能neng保bao證zheng了le。

整改措施：

1.建立係統的培訓管理機製，對員工的培訓從崗前培訓開始，必須做到先培訓，經評價合格後再上崗。

2.加強轉崗培訓管理，對轉崗的員工一定要按照新崗位的要求進行培訓合格後方能上崗；根據崗位的性質，製訂一定的“一帶一”時間，然後才能獨立工作。

3.在崗培訓的日常化和深化。針對各個崗位的需求和業務技能的要求，進行分崗位培訓，對本崗位的應知、應會
、應急措施、糾正措施等知識和內容應不斷進行強化培訓
，以確保能勝任工作，確保產品質量和食品安全。

4.建立有效的培訓評價機製，以保證培訓的有效性
、適宜性和充分性。

工作體會：

ISO9001：2000《質量管理體係 標準》中對人力資源的要求如下：

6.2人力資源

6.2.1總則

基於適當的教育、培訓、技能和經驗，從事影響產品質量工作的人員應是能夠勝任的。

6.2.2能力
、意識和培訓組織應：

a）確定從事影響產品質量工作的人員所必要的能力；

b）提供培訓或采取其他措施以滿足這些需求；

c）評價所采取措施的有效性；

d）確保員工認識到所從事活動的相關性和重要性，以及如何為實現質量目標作出貢獻；

e）保持教育
、培訓、技能和經驗的適當記錄（見4.2.4）。

現代企業都比較關注培訓
，培訓內容、方法、時間、教材、講師、受訓人員、驗證、總結等等，林林總總一大堆。但員工積習難改，許多低級的錯誤不斷重複發生，這能說明培訓有效嗎
？

究其原因，我認為主要有以下兩點：

1、 沒有抓住培訓的實質。

我(wo)們(men)不(bu)能(neng)隻(zhi)重(zhong)培(pei)訓(xun)的(de)形(xing)式(shi)，更(geng)應(ying)該(gai)注(zhu)重(zhong)實(shi)效(xiao)。生(sheng)產(chan)淡(dan)季(ji)
，培(pei)訓(xun)再(zai)培(pei)訓(xun)
，生(sheng)產(chan)旺(wang)季(ji)，招(zhao)來(lai)的(de)工(gong)人(ren)
，來(lai)不(bu)及(ji)對(dui)其(qi)進(jin)行(xing)培(pei)訓(xun)，就(jiu)送(song)到(dao)車(che)間(jian)工(gong)作(zuo)，還(hai)自(zi)我(wo)安(an)慰(wei)：youbushigaokeji，haiyouxuebuhuide？zhuangangle，yebujinxingpeixun，gongzuodoushixiangtongde，genqitarenyiqiganliangtianjiumingbaile。zaigangpeixun，meiniandouzaijinxing，danquefazhenduixing，yuangongxueguojiuwangjile。peixunle，kaoshitongguole

，dangongzuoyiranwoxingwosu。

要明確培訓的實質
，重視培訓的實效。培訓應該體現在日常工作中和管理中，要有預見性的、有計劃、有(you)組(zu)織(zhi)的(de)進(jin)行(xing)。要(yao)和(he)平(ping)時(shi)的(de)管(guan)理(li)結(jie)合(he)起(qi)來(lai)
，和(he)平(ping)時(shi)的(de)激(ji)勵(li)機(ji)製(zhi)有(you)機(ji)結(jie)合(he)起(qi)來(lai)，真(zhen)正(zheng)做(zuo)到(dao)崗(gang)前(qian)培(pei)訓(xun)合(he)格(ge)上(shang)崗(gang)，崗(gang)中(zhong)出(chu)現(xian)問(wen)題(ti)停(ting)崗(gang)培(pei)訓(xun)合(he)格(ge)後(hou)上(shang)崗(gang)等(deng)。

2、 培訓的評價機製不合理。

對培訓的評價，一般還停留在考試合格的水平上，但實際情況並非如此。培訓是否有效應在工作中去進行驗證。可以通過工作業績、也可以通過現場考核進行驗證。培訓的最終目的是將強製性的要求——轉變成為員工自覺的習慣性行為。如果員工能夠做到這一點
，才說明我們的培訓是有效的。