背景：

培(pei)養(yang)基(ji)製(zhi)作(zuo)過(guo)程(cheng)中(zhong)消(xiao)毒(du)殺(sha)滅(mie)培(pei)養(yang)基(ji)原(yuan)料(liao)中(zhong)的(de)微(wei)生(sheng)物(wu)是(shi)相(xiang)當(dang)關(guan)鍵(jian)的(de)
，如(ru)果(guo)控(kong)製(zhi)不(bu)好(hao)，培(pei)養(yang)基(ji)不(bu)能(neng)完(wan)全(quan)滅(mie)菌(jun)，屬(shu)於(yu)不(bu)合(he)格(ge)產(chan)品(pin)，則(ze)不(bu)能(neng)用(yong)於(yu)微(wei)生(sheng)物(wu)檢(jian)測(ce)。在(zai)質(zhi)量(liang)分(fen)析(xi)中(zhong)，對(dui)培(pei)養(yang)基(ji)等(deng)檢(jian)測(ce)手(shou)段(duan)中(zhong)使(shi)用(yong)的(de)物(wu)品(pin)往(wang)往(wang)是(shi)不(bu)被(bei)人(ren)們(men)懷(huai)疑(yi)的(de)，這(zhe)裏(li)出(chu)現(xian)的(de)問(wen)題(ti)也(ye)往(wang)往(wang)是(shi)致(zhi)命(ming)的(de)。
   本(ben)案(an)例(li)涉(she)及(ji)的(de)企(qi)業(ye)為(wei)一(yi)家(jia)中(zhong)等(deng)規(gui)模(mo)的(de)加(jia)工(gong)企(qi)業(ye)，主(zhu)要(yao)加(jia)工(gong)各(ge)種(zhong)出(chu)口(kou)水(shui)產(chan)品(pin)。企(qi)業(ye)在(zai)國(guo)外(wai)有(you)固(gu)定(ding)市(shi)場(chang)，並(bing)由(you)進(jin)口(kou)商(shang)派(pai)駐(zhu)專(zhuan)業(ye)技(ji)術(shu)人(ren)員(yuan)現(xian)場(chang)監(jian)督(du)指(zhi)導(dao)。公(gong)司(si)有(you)管(guan)理(li)人(ren)員(yuan)數(shu)名(ming)，車(che)間(jian)正(zheng)式(shi)職(zhi)工(gong)76名，雇傭臨工時400名，工人總人數約500名ming。臨lin時shi工gong的de主zhu要yao工gong作zuo是shi進jin行xing原yuan料liao的de粗cu加jia工gong。該gai地di食shi品pin行xing業ye主zhu要yao為wei加jia工gong和he半ban加jia工gong出chu口kou水shui產chan品pin，同tong時shi兼jian有you精jing加jia工gong速su凍dong調tiao理li熟shu製zhi品pin，然ran後hou出chu口kou或huo內nei銷xiao。

質量事件：

一次例行常規檢測中，大腸菌群培養基消毒過程中消毒鍋沒有達到消毒溫度和壓力，致使檢測結果超標而造成公司產品出庫延誤。
   2015年9月17日，在例行常規檢測中
，發現9月16日做的水質和水產品成品的大腸菌群試驗
，僅過了24h九支LST發酵管就已經產酸產氣，立即接種到煌綠乳糖膽鹽管中
，9月18日也都出現了產酸產氣，結果嚴重超標。

同時，取樣做的水質、水產原料、工人手
、加工器具、包裝車間、水產成品大腸菌群也都出現大腸菌群嚴重超標。

bizhelijijiangjiancejieguobaogaoleyouguanfuzerenyuan，jianyanjieguoyinqileguanlicengdegaoduzhongshi，shuichanpinchengpinlijizantingchukubingjinxingwuranyuantiaozha，tongshishuichanpinchengpinchouyangsongdangjiancejianyanzhongxinjigoujiance。

調查分析：
   調查首先是從生產工序開始的，共考慮了4個方麵因素：

   1．生產用水質檢測
   自2015nianyilaidachangjunqundoushiweijianchu，gongsisuoyoushengchanyongshuijuntongguoyitaizidongjialvjijialv
，jixiejianxiuwuguzhang
，jialvliangzhengchang
，lihuajianceyulvhanliangzhengchang，yingyuyipaichu；

   2．本批水產品原料
   benpiciyuanliaoweibengongsijinkoudenuoweiyuanliao，zairukuqianjinjianyanjianyijigoujianyanhegehouruku，yuanliaodejinkouyuanliaochandizhenghejianyanjianyijieguoqiquan，bingqieshiyanshifucedegexiangzhibiaodouzaizhengchangfanweizhinei，duichengpinyingxiangyinggaibuda；

   3．工人手汙染情況
   員工在生產前均用50ppm次氯酸鈉浸泡、消毒洗手，消毒時間合理，加工過程中每一小時清洗消毒一次
，消毒頻率正常、生產記錄全麵，理化檢測餘氯含量正常，應予以排除；

   4．加工器具
、包裝車間的消毒記錄均正常
，沒有任何違規操作現象。另外，考慮到這次化驗數據與近期檢測數據差別過大，又進行了化驗室內部調查，近期檢測大腸菌群均為陰性，檢測人員、儀器和環境均無改變。

實驗室與辦公樓為獨立管道
，使用同一口公司自備的井水
，水源沒有經過加氯機消毒處理
，所以懷疑是否是水質汙染造成的。

檢查培養基的製備時發現，檢測人員按照常規，稱取有效期內的LST培養基稱量，加入蒸餾水
，再分裝到10ml大試管內
，試劑配製量共為1500ml，同時配製了乳糖蛋白腖培養液培養基一瓶，稱量和配製量的操作記錄均正確。高壓消毒記錄因微生物檢測人員外出，由一名非檢測人員消毒並填寫
，溫度121℃
、15min
，記錄正常。

考慮到消毒者從未使用過消毒鍋，可能存在不規範操作
，就做了詳細詢問。了解到他在消毒過程中將0.05Mpa的放氣壓力當作消毒壓力操作，造成消毒壓力不夠，沒有達到0.11Mpa的消毒溫度，消毒後，是按照以前的記錄照抄消毒記錄，造成正確消毒記錄的假象。

考慮到消毒後由於培養基置4～6℃冰箱存放
，在低溫下培養基中細菌生長繁殖會受到抑製，一直呈正常狀態。當取出無菌操作加入樣品後，37℃培養48h。由you於yu培pei養yang基ji中zhong的de大da腸chang菌jun群qun遇yu到dao適shi宜yi溫wen度du，迅xun速su生sheng長chang繁fan殖zhi，由you於yu大da腸chang菌jun群qun實shi驗yan一yi般ban檢jian不bu出chu，所suo以yi很hen長chang一yi段duan時shi間jian都dou沒mei有you做zuo陰yin性xing對dui照zhao

，也ye沒mei有you做zuo每mei批pi培pei養yang基ji的de無wu菌jun試shi驗yan，結jie果guo造zao成cheng了le這zhe次ci試shi驗yan的de假jia陽yang性xing。
   按(an)照(zhao)標(biao)準(zhun)操(cao)作(zuo)，每(mei)一(yi)次(ci)培(pei)養(yang)基(ji)配(pei)製(zhi)後(hou)均(jun)應(ying)做(zuo)無(wu)菌(jun)實(shi)驗(yan)和(he)營(ying)養(yang)實(shi)驗(yan)，對(dui)於(yu)大(da)腸(chang)菌(jun)群(qun)試(shi)驗(yan)，因(yin)長(chang)期(qi)檢(jian)不(bu)出(chu)
，檢(jian)測(ce)人(ren)員(yuan)就(jiu)產(chan)生(sheng)了(le)麻(ma)痹(bi)思(si)想(xiang)，對(dui)新(xin)購(gou)買(mai)的(de)培(pei)養(yang)基(ji)做(zuo)過(guo)一(yi)次(ci)無(wu)菌(jun)實(shi)驗(yan)和(he)陽(yang)性(xing)菌(jun)株(zhu)對(dui)照(zhao)實(shi)驗(yan)後(hou)，放(fang)鬆(song)了(le)檢(jian)查(zha)培(pei)養(yang)基(ji)和(he)操(cao)作(zuo)過(guo)程(cheng)中(zhong)的(de)質(zhi)量(liang)控(kong)製(zhi)。

整改措施：
   按照正規操作規程，重新配製了LST培(pei)養(yang)基(ji)。對(dui)樣(yang)品(pin)取(qu)樣(yang)檢(jian)測(ce)
，結(jie)果(guo)大(da)腸(chang)菌(jun)群(qun)均(jun)在(zai)正(zheng)常(chang)範(fan)圍(wei)，確(que)定(ding)本(ben)次(ci)實(shi)驗(yan)為(wei)高(gao)壓(ya)鍋(guo)消(xiao)毒(du)不(bu)徹(che)底(di)引(yin)起(qi)的(de)培(pei)養(yang)基(ji)汙(wu)染(ran)
，導(dao)致(zhi)大(da)腸(chang)菌(jun)群(qun)檢(jian)測(ce)錯(cuo)誤(wu)。
   通過這次教訓，筆者認為在今後的工作中，應該積累經驗，嚴格要求，努力做到一下幾點：

1.要做到所有的微生物操作均由微生物專職人員來完成
，同時加強內部質量控製措施。具體做法是，對所有的量值器械如培養箱、水浴箱、量筒
、溫度計、天平等均在計量有效範圍內使用，每年由計量局進行一次計量鑒定；

2.對所有的操作記錄詳細填寫
，便於實驗操作過程中和實驗後總結經驗
、發現問題；對所有在操作上容易出錯的儀器
，如高壓鍋、均質器
、天平、顯微鏡等編寫詳細易懂的操作規範，使用記錄詳細登記；

3.suoyongpeiyangjizhiliangyingkekao，duimeiyipipeizhidepeiyangjiyingjinxingwujunshiyanheyingyangshiyan
，jutizuofashiyongyudachangjunqundepeiyangjihezhibingjundepeiyangjipeizhiwanbihou，xiaoduzhiqianxianzaigaoyaguoneifangxiaoduzhishika，baozhengxiaoduxiaoguolianghao
，peiyangjipeizhihouxianfangwujunshiguoye
，diertianjianzhasuoyoupeiyangjijunwujunshengchanghouzaicunfangbingxiangbaocun，quebaoshiyongqiandepeiyangjiwujun；操作過程中嚴格按照操作規範操作，每周進行一次陽性試驗對照。

4.caozuorenyuanzhengqumeiniandaoshangyouzizhidejigoupeixunxuexi，duibengongsichanpinsongdangdiquanweijigoujiance
，tongyiyangpinyifenweierbenshiyanshitongbujiance，jianggexiangjianceshujujinxingcanbiduizhao，tigaojianceshuiping。

工作體會：

這是一起由偶然因素引起的檢測錯誤，但充分暴露出內部和外部質量控製薄弱和思想觀念麻痹的狀態，檢測人員在日常工作中隻重視操作過程和檢測結果
，不重視質量管理


，這是出現事故的重要因素。

haiyoujutibiaoxianzaichuxianjieguoyichanghou，bushixianzhazhaoneibuyinsu，ergengduodeshikaolvshengchanhuanjie。suiranyouyushangjijianyanbumenjishichujubaogao，benpicichengpinmeiyougeigongsizaochengsunshi
，danjianyanjieguodezhongyaoxingyiyinqileguanlicengdegaoduzhongshi，renyuanpeibeibuheli
，shiyanshitourubuzu
，yeshizaochengzhilianganquandeyigeqianzaiweixieyinsu。